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肛管職場周圍膿腫診治有關問題
- 分類：論文期刊
- 作者：
- 來源：
- 發布時間：2019-12-03 16:18
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【概要描述】肛門周圍膿腫診治有關問題肛門周圍膿腫是肛管直腸周圍間隙的化膿性感染，由于解剖特定的部位不同，而各稱各異。其濃重多來自肛隱窩（即肛竇）的感染，炎癥沿肛腺導管蔓延擴散到各間隙，有人提出中央間隙感染學說。此病多見于青壯年，但老年和小兒也有發生，男性多于女性發病急，常伴有全身癥狀和肛門劇痛，常因膿腫處理不及時或處理不當而后遺肛瘺。中醫認為發病時由于飲食不節，多吃辛辣和飲酒，大便干結、濕熱內生、流注肛門、氣
肛管職場周圍膿腫診治有關問題
【概要描述】肛門周圍膿腫診治有關問題肛門周圍膿腫是肛管直腸周圍間隙的化膿性感染，由于解剖特定的部位不同，而各稱各異。其濃重多來自肛隱窩（即肛竇）的感染，炎癥沿肛腺導管蔓延擴散到各間隙，有人提出中央間隙感染學說。此病多見于青壯年，但老年和小兒也有發生，男性多于女性發病急，常伴有全身癥狀和肛門劇痛，常因膿腫處理不及時或處理不當而后遺肛瘺。中醫認為發病時由于飲食不節，多吃辛辣和飲酒，大便干結、濕熱內生、流注肛門、氣
- 分類：論文期刊
- 作者：
- 來源：
- 發布時間：2019-12-03 16:18
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肛門周圍膿腫診治有關問題
肛門周圍膿腫是肛管直腸周圍間隙的化膿性感染，由于解剖特定的部位不同，而各稱各異。其濃重多來自肛隱窩（即肛竇）的感染，炎癥沿肛腺導管蔓延擴散到各間隙，有人提出中央間隙感染學說。此病多見于青壯年，但老年和小兒也有發生，男性多于女性發病急，常伴有全身癥狀和肛門劇痛，常因膿腫處理不及時或處理不當而后遺肛瘺。
中醫認為發病時由于飲食不節，多吃辛辣和飲酒，大便干結、濕熱內生、流注肛門、氣血凝帶、郁久化熱、成膿為癰，根據發生部位不同，故醫學的命名繁多。解釋也不一致。到明、清二代以后多稱為肛癰?，F代醫學認為隱窩感染經過肛腺蔓延是引起肛管直腸周圍膿腫的主要原因，由隱窩炎通過特定淋巴經路感染擴散到肛周圍間隙，其次是肛門外傷感染而來。
一、肛管直腸周圍膿腫的病理改變及其四個階段：因肛腺導管門口于肛隱窩，其隱窩的開口又向上呈漏斗狀。肛腺導管可穿過內括約肌至聯合縱肌之說，也有人認為肛腺導管可穿過提肛肌及外括約肌進入肛管直腸周圍間隙，有人開始從細菌角度認識肛腺在肛周圍感染中的作用，有人提出了“中央間隙感染學說”理論，認為帶有大腸桿菌和厭氧菌的糞便進入肛隱窩引起隱窩炎經肛腺導管繼續擴散到直腸周圍間隙引起肛管直腸周圍膿腫。
第一階段：細菌存入肛隱窩，由于引流不暢，形成隱窩炎。
第二階段：肛隱窩炎繼續擴延引起肛腺炎、肛腺導管炎，由于炎癥刺激括約肌引起痙攣，壓迫肛腺導管，使被感染的肛腺液積存，再經淋巴組織向肛管直腸周圍擴散形成肛管直腸周圍炎。
第三階段：肛管直腸周圍炎繼續發展，形成不同部位的肛管直腸周圍膿腫。
第四階段：膿腫自潰或切開引流而后遺肛瘺。
二、肛管直腸周圍間隙的位置和交通：
由于國內外肛門直腸解剖的進展，二醫大張東鳴教授著書中強調：在肛管直腸周圍有許多潛在的間隙，有著重要的臨床意義。
肛管直腸周圍可分為11個間隙，還有一個中央間隙，又以提肛肌為界分為提肛肌上間隙和提肛肌下間隙。發生在提肛肌以上間隙的膿腫為高位直腸周圍膿腫，如骨盆直腸間隙膿腫、直腸粘膜下脖腫、直腸后間隙膿腫、高位蹄鐵型脖腫；發生在提肛肌以下的間隙膿腫為低位肛管直腸周圍膿腫，如坐骨直腸間隙脖腫、肛管后深淺間隙膿腫、肛門皮下膿腫、低位蹄鐵形膿腫。
1、直腸粘膜下間隙：位于直腸粘膜與內括肌之間，向上與直腸的粘膜下層連續，其間隙內有內痔靜脈叢與痔上動脈的終末支。其下部與中央鍵的纖維相混，粘膜下間隙借穿內括約肌的聯合肌纖維與括約肌間內側間隙相交通。
2、骨盆直腸間隙：位于提肛肌上方直腸兩側，左右各一，由于該間隙位置深高，其頂部和內側又為軟組織，又處于植物神經支配區，痛覺反應不敏感，感染化膿后肛門外又無紅腫，常不易發現而誤診。多數學者認為骨盆直腸間隙與坐骨直腸間隙相交通。前者感染又可通過后者蔓延至肛周皮下。但SHAFIK否認二間隙相通，骨盆直腸間隙感染只能通過內側縱肌和中間縱肌之間的括約肌間隙至肛周皮下。來自骨盆直腸間隙的膿液智能沿括約間隙先至中央間隙，再經過中央間隙至坐骨直腸間隙。
3、直腸后間隙（又稱骶前間隙），位于直腸后方與骶骨前筋膜之間，上為腹膜，下為提肛肌，間隙內有痔血管和骶神經叢，手術時避免損傷。
4、坐骨直腸間隙：位于肛管兩側，左右各一，其上為提肛肌，內側為肛管壁，外側為閉孔肌及筋膜，該間隙大，內有血管，其容量為50毫升左右。該間隙與皮下間隙直接交通或沿中央間隙交通，如積膿過多而致窩內張力過高時，膿液可穿破提肛肌，進入骨盆直腸窩。又因二間隙連同的管道較細，在臨床上形成所謂“啞鈴形膿腫”。筆者稱為高低位聯合膿腫。如切開引流時，只切開坐骨直腸窩膿腫，而骨盆直腸窩膿肺未將管道擴大，引流不暢，存有膿液可再發膿腫。
坐骨直腸間隙又與皮下間隙直接交通，還可沿中央腱的纖維隔與中央間隙相通，也可通過縱肌外側隔或括約肌外側或外括約肌淺層肌束間纖維與括約間間隙相通，向后內側經Caurtney間隙與對側坐骨直腸間隙相通，形成Cuurtney間隙膿腫和蹄鐵形膿腫。
5、括約肌間間隙：是SHAFIK首次提出的問題，位于聯合縱肌三層之間共有四個間隙，最內側間隙借穿過內括約肌的纖維與直腸粘膜下間隙交通，最外側間隙，借穿過直腸間隙交通，是骨盆直腸間隙感染擴延的主要途徑，外側縱肌與中間縱肌之間的間隙向外上方與坐骨直腸間隙的上部交通，所有括約肌間間隙向下均匯于中央間隙。括約肌間間隙時感染沿肛管直接擴延的重要經路，骨盆直腸膿腫向下沿括約肌間間隙至肛周皮下，而中央間隙膿腫或皮下膿腫也克經此途徑向上蔓延至骨盆直腸間隙。因此，括約肌間間隙時構成高位間隙膿腫或高位肛瘺的軀干部。
6、中央間隙：也是SHAFIK最近提出的重要間隙，位于聯合縱肌下端與外括約肌皮下部之間，環繞肛管下部一周。該間隙借間隙內中央腱的纖維隔直接或間接地與其他間隙交通，向外通坐骨骨盆間隙，向內通直腸粘膜下間隙，向上通括約肌間間隙，并經此間隙與骨盆直腸間隙交通。因此中央間隙與肛管直腸感染關系極為密切，間隙內膿液可沿上述途徑蔓延至其他間隙，反之，其他間隙膿液在未流向皮膚和肛管之前均先匯總于中央間隙。
7、肛管后淺間隙：位于肛尾韌帶的淺面，手術時不要損傷肛尾韌帶，該間隙膿腫常是肛裂引起膿肺的所在部位，一般不會擴延至坐骨直腸間隙與肛管后深間隙。
8、肛管后深間隙即COWRFN間隙：位于肛尾韌帶的深面，與兩側坐骨直腸間隙相通，為左右坐骨直腸窩膿腫相互擴延提供通道，可形成嚴重的后蹄鐵形肛周圍膿腫和肛瘺，肛管后深淺間隙屬肛管后間隙。
9、肛管前淺間隙：位于會陰體的淺面，感染后僅局限于臨近的皮下組織。
10、肛管前深間隙：位于會陰體的深面，較肛管后間隙為小，雖可與兩側坐骨直腸間隙相通，但在臨床上“前蹄鐵形肛周膿腫和肛瘺”，遠較肛管后深間隙少見，但此間隙感染，克向COLLE氏筋膜眼神，引起急性筋膜炎。
11、皮下間隙：位于外括約肌皮下部與肛周皮膚之間，內側臨近肛緣內面，外側為坐骨直腸間隙。皮下間隙借中央鍵的纖維隔與中央間隙相通，向內與直腸粘膜間隙分隔。SHAFIK提出：向外與坐骨直腸間隙直接連續。MILL，GMA-MORGAN曾提出，皮下間隙與坐骨直腸間隙不交通，有人說有直接交通。
三、癥狀：由于發病部位及深淺高低不同，癥狀多有差異。
（一）提肛肌以上間隙膿腫：位置深隱而高，全身癥狀重于局部癥狀。
1、骨盆直腸間隙膿腫：發冷發熱，有敗血癥表現，肛周僅有墜脹感，外觀未見異常肛診時局部隆起變硬，有明顯壓縮和熱感，有時觸到波動。并可經淋巴流向引起腸系膜炎根部化膿性淋巴結炎和肝膿腫。
2、直腸后間隙膿腫：嚴重者伴有發燒，肛門直腸脹感，骶尾部鈍痛并向下肢放散痛在肛門與尾骨之間有深在壓痛，肛診時直腸后壁飽滿隆起和熱感，有觸痛及波動感。
3、直腸粘膜下膿腫：有直腸刺激癥狀，嚴重者常伴有里急后重感或便意感。
（二）提肛肌以下間隙膿腫：位置表淺而低，局部癥狀重于全身癥狀。
1、坐骨直腸間隙膿腫：發冷發燒，伴有敗血癥中毒癥狀，比肛門皮下膿肺廣而深，初起只感肛周不適微痛，逐漸加重，膿腫側肛管有灼痛或跳痛，排便時劇痛，行走時疼痛加劇，肛診時局部腫脹壓痛明顯，波動感明顯。
2、肛管皮下膿腫：局部紅腫痛熱明顯，觸痛波動明顯，并有跳痛，有事伴有發熱。
3、肛管后間隙膿腫（分后深、后淺間隙膿腫）：全身癥狀通肛管皮下膿腫，但疼痛主要在尾骶部，排便時痛疼加劇，在肛后觸痛，肛后紅腫高起明顯。
4、蹄鐵形膿腫：由坐骨直腸膿腫，借肛管后間隙膿腫想對側形成兩側膿腫，為低位蹄鐵形膿腫，其癥狀同骨直腸間隙膿腫，由骨盆直腸間隙膿腫，借直腸后間隙通向對側形成兩側膿腫，為高位蹄鐵形膿腫，其癥狀同骨盆直腸間隙膿腫，位置在后，全身與局部癥狀均較重。
對小兒汗腺感染所致的非瘺管性化膿性腺腫與肛管直腸膿腫有著本質不同，前者為外源性，后者為內源性感染。處理方法也不同，只能做膿腫切開引流，絕不可切斷內括約肌。前者為外感染，后者為內感染。所以處理截然不同。
四、治療原則及注意事項：
1、膿腫一旦形成，應及時正確的切開引流，防止向深部和周圍蔓延。
2、切口大小以引流通暢為準，腔內要充分撥開，不要留有死腔，筆者認為盡量作放射狀切口，并選擇膿腫波動最明顯處或穿刺抽出膿液部位，而且要盡量靠近肛門處，為做一次性切開掛線創造條件。
3、對提肛肌以上的高位膿腫，處理時要慎重，不要輕易一次性切開內口，以避免使切斷的內括約肌回縮，引起肛門變形和失禁?？蛇x用一次性切開排膿掛線，使內括約肌斷端固定后緩慢勒斷?？煞乐垢亻T變形。
4、筆者對后蹄鐵膿腫，在后正中切開達內口，兩側膿腔分別切開引流與后正中切口呈對口切開，置膠皮條引流曠置可一次性治療。即保留皮橋又不形成瘢痕，肛門不變形，功能無損傷的優點。止于掛線結扎的松緊度問題，要分別急、慢性，看內括約肌固定程度而定，末固定的藥松，以延長勒斷的時間，已固定的要緊，以快速勒斷。
5、切開引流，如膿腔小，膿液多，應考慮有否高位膿腫或高低位啞鈴形膿腫?？捎檬种篙p輕擴大通道，以利引流。
6、肛管后間隙膿腫切開引流時，要避免損傷肛尾韌帶。否則肛門前移。
7、膿腫切開引流時，克先向膿腫內注射雙氧水，再切開引流，引流物不要填塞過緊影響引流。
8、筆者錄找膿腔內口的方法。壓迫膿腫或向膿腔內加壓注射液體，必要時注射亞甲蘭液觀察內口是否溢出。
9、切開皮膚皮下后，改用止血鉗或手指鈍性分離，以免損傷血管引起致命性大出血。
10、筆者強調，術中不僅切開引流，開窗留橋，還必須處理肛腺和淋巴。
五、治療方法：
1、非手術療法：適用于肛管直腸周圍炎癥階段，以中藥清熱解毒，應用抗菌素控制感染如大慶霉素、卡那霉素、土霉素、氟呱酸、滅滴靈，必要時用滅滴靈液保留灌腸或氦氖激光照射。
2、手術療法：適用于膿腫形成，原則要求早期切開引流。
①切開排膿：適用于膿已形成而未潰的急性期，對老年、小兒膿腫，待全身癥狀緩解、膿腫局限，再作一次性內口切開或切開掛線。
②一次性切開排膿掛線：這是遼寧中醫學院張有生教授首創，把肛瘺掛線療法引用于一次性切開排膿掛線法，治療肛管直腸周圍排膿，對低位的可采用一次性切開內口引流術。其操作待局麻或骶麻生效后，于波動最明顯處，而又靠近肛門處，做放射狀或弧形切口，充分排膿后，以手指分離間隔，用雙氧水或生理鹽水沖洗膿腔，然后用球頭探針或彎止血鉗自切口緩慢沿膿腔頂部尋找原發感染的肛隱窩內口，如不易找到內口，可在膿腔最高點菲薄處傳入直腸牽出肛外，掛以橡皮條，經膿腔自切口拉出，收攏二線端拉緊鉗夾，在鉗下用絲線結扎。根據內括約肌固定情況，決定掛線結扎松緊度，如已固定要過緊結扎，如未完全粘連固定，可適當松扎，延長勃斷時間，使之邊勒斷邊修復，不致造成內括約肌回縮，使肛門變形脫線后外敷生肌散或玉紅膏。
③應用激光做切割引流具有出血少的優點，用激光汽化膿腔，有去腐止血作用。
筆者認為肛腸?？漆t師如能熟練掌握肛管直腸周圍膿腫的間隙解剖和處理原則，那么對肛瘺的處理就萬無一失了。至于肛瘺或復雜高位肛瘺的處理，可應用別具一格的中西結合處理方法。
蘇翠紅
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